Ouverture de dossier

INFORMATIONS DE LA PERSONNE RESSOURCE

Prénom de la personne ressource

Prénom de la personne ressource

Titre d'emploi

Adresse courriel de la personne ressource

Téléphone de la personne ressource

Quels sont vos disponibilités? Merci de nous indiquer plusieurs dates et heures
INFORMATIONS SUR LE MILIEU NÉCESSITANT LE SERVICE
Nom

Type de milieu
Bureau coordonnateurCentre de la petite enfanceÉcole primaireÉcole secondaireEntrepriseGarderie privéeGarderie subventionnéeAutre
Adresse

Téléphone

Adresse courriel

Service(s) recherché(s)
AtelierConférenceConsultationÉvaluationFormationInterventionSoutien à l'équipe
Thème(s) ciblé(s)
AgressivitéAlimentationAnxiétéAutonomieConciliation famille-travailConfiance en soiDéveloppement du langageDéveloppement moteurEstime de soiGestion des émotionsHabileté socialeIntelligence émotionnelleInattentionIntimidationNouveau diagnostiqueOppositionRelation avec les pairsRelation de travailStressTrouble du déficit de l'attention / hyperactivité (TDAH)Trouble du spectre de l'autisme (TSA)
Quels sont les défis et difficultés?

CONSENTEMENT
En remplissant ce formulaire, je consens à ce qu’Envol Psychosocial partage de ces informations afin de trouver un intervenant.
Dans le cadre de son mandat, le professionnel sera autorisé à :
- Tenir un dossier au nom de l'établissement précité
- Échanger avec les membres de l’équipe d’Envol Psychosocial pour mettre de l’avant les
meilleures pratiques
TRANSMISSION DE DOCUMENTS
Si vous avez en votre possession des rapports professionnels pertinents (orthophonie, audiologie, ergothérapie, psychologie, psychoéducation, europsychologie, orthopédagogie, travail social, éducation spécialisée, etc.), veuillez-nous en faire parvenir une copie par e-mail. Le professionnel pourra ainsi avoir une meilleure compréhension de ses besoins.
J'ai lu et j'accepte l'information ci-dessus.
Informations additionnelles