Ouverture de dossier Enfant/Adolescent

INFORMATIONS DE L'ENFANT / ADOLESCENT

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FémininMasculin
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Langue maternelle (obligatoire)

Autre(s) langue(s)

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INFORMATIONS DU PARENT
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Adresse courriel (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

INFORMATIONS DU DEMANDEUR
Je suis ...La mèreLe pèreUn tuteur légalUn responsable en garderieUn membre d'une équipe-écoleAutre
SI VOUS N'ÊTES PAS UN PARENT, VEUILLEZ COMPLÉTER LES INFORMATIONS DU DEMANDEUR
Prénom du demandeur

Nom du demandeur

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Téléphone du demandeur

Service(s) recherché(s) pour l'enfant
Orthophonie ou stimulationPsychoéducation ou éducation spécialiséeAtelier de groupeJe ne suis pas certain(e)
Préférence(s) d'intervention(s)
TéléphoneVisioconférenceA l'écoleEn garderieAu bureauJe ne suis pas certain(e)
Quels sont les défis et difficultés de l'enfant?

Quelles sont vos disponibilités? Merci de nous indiquer plusieurs dates et heures
CONSENTEMENT
En remplissant ce formulaire, je consens à ce qu’Envol Psychosocial utilise ces informations afin de trouver un intervenant.
Dans le cadre de son mandat, le professionnel sera autorisé à :
- Tenir un dossier au nom de la personne précitée
- Compléter une évaluation
- Effectuer des rencontres d’intervention
- Échanger avec les membres de l’équipe d’Envol Psychosocial pour mettre de l’avant les meilleures pratiques
TRANSMISSION DE DOCUMENTS
Si vous avez en votre possession des rapports professionnels pertinents (orthophonie, audiologie, ergothérapie, psychologie, psychoéducation, neuropsychologie, orthopédagogie, travail social, éducation spécialisée, etc.), veuillez-nous en faire parvenir une copie par e-mail. Le professionnel pourra ainsi avoir une meilleure compréhension de ses besoins.
J'ai lu et j'accepte l'information pré-citée.
Informations additionnelles