Ouverture de dossier – Adulte

INFORMATIONS DE LA PERSONNE NÉCESSITANT DES SERVICES

Prénom (obligatoire)

Nom (obligatoire)

Sexe
FémininMasculin
Date de naissance

Langue maternelle

Autre(s) langue(s)

Adresse courriel (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Code postal (obligatoire)

Service(s) recherché(s)
PsychoéducationÉducation spécialiséeJe ne suis pas certain(e)
Préférence(s) d'intervention
VisioconférenceBureau (Montréal)
Quels sont vos défis et difficultés?

Quelles sont vos disponibilités? Merci de nous indiquer plusieurs dates et heures
CONSENTEMENT
En remplissant ce formulaire, je consens à ce qu’Envol Psychosocial utilise ces informations afin de trouver un intervenant.
Dans le cadre de son mandat, le professionnel sera autorisé à :
- Tenir un dossier au nom de la personne précitée
- Compléter une évaluation
- Effectuer des rencontres d’intervention
- Échanger avec les membres de l’équipe d’Envol Psychosocial pour mettre de l’avant les meilleures pratiques
TRANSMISSION DE DOCUMENTS
Si vous avez en votre possession des rapports pertinents (psychologie, psychoéducation, neuropsychologie, orthopédagogie, travail social, éducation spécialisée, etc.), veuillez-nous en faire parvenir une copie par e-mail. Le professionnel pourra ainsi avoir une meilleure compréhension de ses besoins.
J'ai lu et j'accepte l'information ci-dessus.